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L'arbre des causes

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MÉTHODE DE L' ARBRE DES CAUSES

OU FAUT IL CHERCHER LES CAUSES DE L' INCIDENT OU DE L' ACCIDENT ?

Les causes de l'incident ou de l'accident sont à rechercher dans les systèmes ou ils se sont produits. Parmi les causes possibles liées aux dispositifs matériels, aux facteurs d'environnements physiques, aux relations avec la population, aux inaptitudes physiques ou psychologiques, à la non connaissance du risque, aux relations perturbées, à la mauvaise entente, aux conflits hiérarchisés, aux défauts de coordination, à des incompatibilités, dans les différences, dans les extravagances, etc..........C'est bien compliqué tout ça !

 


Ressources Documentaires
Méthodologie de réalisation de l'Arbre des causes
Présentation .ppt de l'INRS.

COMMENT ANALYSER L' ACCIDENT OU LA SITUATION ELLE - MÊME ?

La notion d'enchaînement causal, rend mieux compte des évènements qui précèdent l'incident ou l'accident, lesquels s'enchaînent comme des maillons.

C'est pour cette raison que l'INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SECURITE (INRS) à mis au point ce sous produit de la théorie des systèmes, qui est en France, le premier modèle d'analyse qui visualise " l'antériorité logique de l'accident ".

Cette méthode de l' I.N.R.S. nous aide à découvrir au niveau organisationnel, les facteurs qui entraînent l'accident, et surtout qui peuvent entraîner d'autres accidents. La recherche à posteriori des causes, conduit à s'interroger sur une situation dont la représentation est théorique. Ainsi, pour construire l'arbre des causes, on doit faire référence au déroulement " habituel ", plus ou moins assimilé au déroulement " normal " ; normalité par rapport à quoi, si ce n'est par rapport au cadre formel tel qu'il a été conçu par les organisateurs ?

Dans cette approche, l'accident ou l'incident, est retenu comme l'un des symptômes de dysfonctionnement, mais non comme le seul. L'accident ne survient pas par hasard. Il est l'aboutissement logique d'une série d'incidents. L'analyse réellement effectuée, on peut mettre en évidence le fait qu'en permanence des incidents sont " récupérés " , et s'apercevoir que le nombre d'accidents, ou incidents qui peuvent êtres évités est considérable.

Le bilan d'évaluation établi avec la participation des personnes directement concernées, permet de fonder des mesures. Les programmes mis en place par les auteurs eux même, sont alors spontanément adoptés et enrichis par la suite par des stratégies d'évitement et d'anticipation. La formation à la prévention n'est plus limitée à un apprentissage et des théories qui vont nul part !

L'intérêt principal de l'arbre des causes, c'est qu'il n'est pas le constat habituel de l'instant T. Il interdit l'interprétation la plus simple, voir la plus simpliste, qui s'appuie toujours sur le modèle de la cause unique, et qui prête à toutes les formes de suggestions plus ou moins réalistes . Car, il s'agit bel et bien, du constat de tous les évènements antérieurs, sans les " habiller " d'une quelconque forme "d' antagonisme humaine" ni la recherche d'un éventuel coupable. Le travail est propre, convivial, effectué dans la sérénité, et sans " bavures " possibles, avec la participation de tous.

Pour construire l'arbre des causes, l'enquêteur recueille sans les interpréter les faits qui sont de deux types : ceux qui présentent un caractère inhabituel par rapport au déroulement normal ( ils seront inscrits dans des ronds ) et ceux qui présentent un caractère permanent et contribuent à la genèse de l'accident avec le concours de faits inhabituels ( ils seront inscrits dans des carrés ). Les liaisons entre les ronds et les carrés, donc, entre les faits, seront également symbolisées, par des enchaînements simples -------->, conjonctions simples ou multiples,------->disjonctions simples ou multiples ------------>


La recherche des causes des accidents ou incidents, et l'action sur les situations qui les génèrent nécessitent une approche méthodologique.

En partant de la "blessure", chaque fait recueilli entraîne systématiquement les questions suivantes : Ce fait a-t-il un antécédent au moins ? Si oui, quel est-il ? Ce fait a-t-il été suffisant ? Si non, quels autres antécédents sont intervenus ? a-t-il entraîné d'autres conséquences ? En remontant dans la lignée des enchaînements causaux, on rencontre au niveau organisationnel des facteurs généraux, générateurs potentiels d'autres accidents.

Plus simplement, il faut chercher la réponse à ces questions :

  • Qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ?
  • Est ce nécessaire ?
  • Est ce suffisant ?
  • A chaque fois que vous répondrez NON à la question : Est ce suffisant ? Une autre piste s'ouvrira. A partir de laquelle vous renouvelez l'ensemble des trois questions. Jusqu'à ne plus pouvoir trouver de nouvelles pistes.
    Vous venez de terminer l'analyse. Il ressortira obligatoirement, les pistes d'amélioration à conduire sur un ou plusieurs facteurs à l'origine de l'accident.

    Consultez l'article original




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